SciELO - Scientific Electronic Library Online vol.31 issue5The importance of Pax-5 protein immunostaining in the differential diagnosis between Hodgkin's lymphoma and diffuse large B-cell lymphoma in biopsies of the mediastinumJournal impact factor: its editorial, academic and scientific importance author indexsubject indexarticles search Home Pagealphabetic serial listing Services on Demand Article pdf in Portuguese ReadCube Article in xml format Article references How to cite this article Curriculum ScienTI Automatic translation Send this article by e-mail Indicators Health indicators Have no cited articlesCited by SciELO Access statistics Related links Share Share on deliciousShare on googleShare on twitterShare on diggShare on citeulikeMore Sharing ServicesMore More Sharing ServicesMore Permalink Revista Brasileira de Hematologia e Hemoterapia Print version ISSN 1516-8484 Rev. Bras. Hematol. Hemoter. vol.31 no.5 São Paulo 2009 Epub Sep 25, 2009 http://dx.doi.org/10.1590/S1516-84842009005000073 Prevalência de adultos infectados por Leishmania leishmania chagasi entre doadores de sangue do Hemocentro Regional de Montes Claros, Minas Gerais, Brasil Prevalence of adults infected with Leishmania (Leishmania) chagasi among blood donors of the Hemominas Foundation in Montes Claros, Brazil Elaine V. R. UriasI; Silvio F. G. CarvalhoII; Cláudia L. OliveiraIII; Maria de Lourdes M. CarvalhoIV; Leandro F. TelesV; Murilo C. RodriguesVI; Caroline N. MaiaVII IMédica Hematologista/ Hemoterapeuta. Gerente técnica do Hemocentro Regional de Montes Claros/MG e Professora Assistente da Universidade Estadual de Montes Claros (Unimontes)-MG IIMédico. Coordenador do Serviço de Doenças Infecciosas e Parasitárias da Universidade Estadual de Montes Claros-MG IIIMédica Epidemiologista da Fundação Hemominas IVFarmacêutica Bioquímica. Coordenadora do Núcleo de Qualidade do Hemocentro Regional de Montes Claros-MG VFarmacêutico Bioquímico do Hemocentro Regional de Montes Claros e Universidade Estadual de Montes Claros-MG VIFarmacêutico Bioquímico do Laboratório Macro Regional de Saúde Pública GRS/ Montes Claros-MG VIIFarmacêutico Bioquímico do Hemocentro Regional de Montes Claros-MG Correspondência RESUMO O objetivo deste trabalho foi estudar a prevalência de adultos infectados por L. L. chagasi entre doadores de sangue do Hemocentro Regional de Montes Claros/MG .Realizou-se estudo epidemiológico, transversal e quantitativo, no período de 16/09/08 a 13/11/08. Participaram da pesquisa 421 doadores aptos na triagem clínica, sendo realizada imunofluorescência indireta para L.L.chagasi. Aqueles que apresentaram resultados positivos foram submetidos ao teste rápido antígeno-específico para Leishmania donovani. A análise das variáveis gênero, faixa etária, procedência, número de doações, resultados sorológicos para leishmaniose e chagas, foi realizada pelos testes estatísticos qui-quadrado (x2), x2 com tendência linear e teste Fisher. Foi considerado o nível de significância de 5% (p<0,05). O perfil da amostra foi semelhante ao perfil geral dos doadores. Os participantes, em sua maioria procedentes da zona urbana (92,7%), residentes em Montes Claros (67,9%), homens (61,3%), com faixa etária de 18 a 29 anos. Em relação aos resultados sorológicos, 23 (5,5%) apresentaram positividade para imunofluorescência indireta e nenhum destes foi positivo no teste rápido. Ao comparar os resultados da imunofluorescência para leishmaniose e a sorologia Elisa chagas, dois foram positivos para ambos os testes, sendo demonstrada correlação estatística significante (p=0,003). Porém, 21 foram positivos para leishmaniose e negativos para chagas. Os resultados permitiram conhecer a prevalência da infecção por L. l. chagasi em indivíduos assintomáticos, adultos, doadores de sangue do Hemocentro Regional de Montes Claros/MG e apontam para a necessidade de maiores estudos quanto ao possível risco de transmissão transfusional da doença. Palavras-chave: Leishmaniose visceral; doadores de sangue; assintomáticos. ABSTRACT The objective of this work was to study the prevalence of adults infected by Leishmania (Leishmania) chagasi among blood donors of the Hemominas Foundation in Montes Claros, Brazil. A cross-sectional, quantitative epidemiological study was performed of 421 blood donors from September 16 2008 to November 13 2008. The L. l. chagasi indirect immunofluorescence test (RIFI) was utilized. Donors that presented with positive results in RIFI were retested using the fast immunochromatographic test (Trald). The gender, age, place of origin, number of donations, leishmania and chagas disease serum results were studied with statistical correlations being analyzed utilizing the chi-square test (x2), x2 with linear tendency and the Fisher test; a level of significance of 5% (p <0.05) was considered acceptable. The profile of the study sample was similar to the overall donor profile. The participants were mostly donors from urban areas (92.7%), living in Montes Claros (67.9%), men (61.3%) and with ages between 18 and 29 years old. In relation to the serum results, 23 (5.5%) were positive according to the RIFI however none of them were positive by the Trald. On comparing the results of RIFI and the chagas disease serum test (Elisa), two individuals were positive for both tests, thereby giving a statistically significant correlation (p=0.003). However the other 21 were positive only by RIFI and negative for chagas disease. The results show the prevalence of infection by L. l. chagasi in asymptomatic, adult blood donors in the Hemominas Foundation in Montes Claros, and highlight the need for further studies on the possible risk of disease transmission via blood transfusion. Key-words: Visceral Leishmaniasis; blood donors; asymptomatic. Introdução A leishmaniose visceral (LV) é apontada como doença de alta incidência, ampla distribuição, em expansão e com característica de urbanização atingindo grandes centros. Nos últimos vinte anos, em várias cidades brasileiras, no Nordeste (São Luis, Natal, Aracaju), Norte (Boa Vista e Santarém), Sudeste (Belo Horizonte e Montes Claros) e Centro Oeste (Cuiabá e Campo Grande) têm sido registradas epidemias de LV.1 Devido à grande expansão geográfica, aumento do número de casos no cenário mundial, a gravidade da doença e o pouco interesse da grande indústria farmacêutica em desenvolver pesquisas na área, a leishmaniose visceral tem sido considerada pela Organização Mundial de Saúde como uma doença negligenciável, o que a coloca na situação de doença a ser priorizada pelos governos locais.2,3 Atualmente 65 países têm casos registrados e esta doença acomete todos os continentes, exceto a Oceania.1,4 A leishmaniose visceral ou calazar é transmitida ao homem pela picada da fêmea do mosquito flebotomíneo Lutzomyia longipalpis infectado pela Leishmania leishmania chagasi, forma encontrada no Brasil.5,6 As manifestações clínicas da doença podem variar de formas oligossintomáticas a graves. A resposta imunológica do homem à infecção ainda não está claramente definida.7,8 A LV se caracteriza por febre, hepatoesplenomegalia, palidez, pancitopenia, hipergamaglobulinemia e hipoalbuminemia, sendo frequentes complicações infecciosas e hemorrágicas.9 O programa de controle da LV no Brasil baseia-se atualmente em três estratégias básicas: detecção e tratamento dos casos humanos, controle dos reservatórios domésticos e controle dos vetores.10,11 A transmissão através de transfusão sanguínea, embora possível do ponto de vista teórico, ainda não possui comprovação científica consistente.12-17 A legislação brasileira de hemoterapia, RDC nº 153 de 2004, preconiza como rotina nos bancos de sangue testes sorológicos para chagas, hepatites B e C, sífilis, HTLV 1 e 2, HIV 1 e 2, não sendo recomendada sorologia para LV.17 São notificados, em média, 3.374 novos casos por ano em nosso país e a incidência é de dois casos a cada 100 mil habitantes.18 A região Nordeste é responsável pela grande maioria dos casos (52,9%), destacando-se o Maranhão como primeiro estado de maior frequência, e a região Sudeste representa 18,5% dos casos notificados. Segundo dados do Sistema de Informação de Agravos de Notificação (Sinan), em 2008 foram notificados 399 casos no estado de Minas Gerais (Figura 1), demonstrando segundo maior registro do País.19 Testes sorológicos para leishmaniose visceral apresentam boa sensibilidade. No Brasil, os mais utilizados são a imunofluorescência indireta (RIFI), considerada reagente quando apresenta títulos iguais ou superiores a 1:80, e ELISA.18 A RIFI expressa os níveis de anticorpos circulantes apresentando sensibilidade de 84,61% até 100% e especificidade de 82,9%.20 Estudo recente em quatro regiões do Brasil (MA, PI, BA, MG) demonstrou sensibilidade de 88% e especificidade de 81%.21 Uma das principais limitações da técnica é a ocorrência de reações cruzadas com leishmaniose tegumentar, chagas, malária, esquistossomose e tuberculose pulmonar.22 O teste rápido antígeno-específico para Leishmania donovani (Kalazar detect®) apresenta sensibilidade de 67% (Sudão) a 100% (Índia). Diferenças na resposta imunológica em grupos distintos podem explicar esta variabilidade. O Kalazar Detect ® baseia-se na reação do soro ou sangue do paciente com o antígeno K39 fixado em papel. Pode apresentar reação cruzada com malária, febre tifoide e tuberculose. Trata-se de teste de fácil execução e interpretação, agilizando os resultados.2 Estudo relizado em Montes Claros/MG demonstrou 90% de sensibilidade e 100% de especificidade do teste Kalazar detect® em indivíduos doentes. Achado confirmado por estudo com o teste rápido IT-LEISH® que apresentou sensibilidade de 93% e especificidade de 97%.21 O objetivo deste estudo foi verificar a prevalência de adultos infectados por Leishmania leishmania chagasi entre os doadores de sangue do Hemocentro Regional de Montes Claros, área endêmica de LV. Em relação aos resultados sorológicos, 5,5% dos participantes apresentaram sorologia positiva para LV, mas nenhum deles foi positivo no Kalazar Detect®. Casuística e Método Foi realizado estudo epidemiológico do tipo transversal com abordagem quantitativa, no período de 16 de setembro a 13 de novembro de 2008, no Hemocentro Regional de Montes Claros, em doadores de sangue considerados aptos clínicos segundo a RDC nº 153 (Figura 2). Calculou-se uma amostra considerando prevalência estimada de LV de 3%, erro amostral (precisão) de 1,5% e nível de confiança igual a 95%, obtendo-se um tamanho amostral de 400 indivíduos para população aproximada de 2 mil candidatos a doação/mês. Participaram da pesquisa 421 indivíduos, sendo coletada amostra de 10 mL de sangue para realização dos testes sorológicos. Realizou-se triagem sorológica para LV dos doadores pelo método de imunofluorescência indireta para Leishmania (Biomanguinhos), sendo considerados positivos resultados com titulação igual ou maior que 1:40. As amostras positivas na RIFI foram submetidos ao Kalazar Detect TM Rapid Test (Inbios International), e as bolsas de sangue destes doadores não foram liberadas para transfusão. O teste imunofluorescência indireta para Leishmania foi realizado no Laboratório Macro Regional de Saúde Pública GRS/Montes Claros e o Kalazar detect® foi realizado no Hemocentro Regional de Montes Claros. Foi estabelecido como contrarreferência o Hospital Universitário Clemente Farias (HUCF) para atendimento dos casos positivos que se apresentassem qualquer sintoma clínico. Porém, todos apresentaram-se assintomáticos na avaliação clínica e serão acompanhados durante um ano. Este trabalho faz parte de um projeto maior intilutado Transmissão da L.L. chagasi por transfusão sanguínea: um estudo do potencial de risco transfusional. Encontram-se em andamento: cultura para leishmania e citometria de fluxo no Instituto René Rachou/MG e PCR na Fundação Pró-Sangue/SP. Resultados No período em que foi realizado o estudo, 1.789 candidatos se apresentaram para doar sangue. Destes, 1.178 foram aptos na triagem clínica. Obtivemos uma amostra de 421 indivíduos que participaram da pesquisa, sendo que 23 (5,5%) apresentaram RIFI positiva para L.l.chagasi. Podemos considerar que o perfil dos participantes não difere do perfil geral dos doadores de sangue do Hemocentro Regional de Montes Claros quanto ao gênero, faixa etária e procedência (Tabelas 1 e 2). Os participantes foram, em sua maioria, moradores da cidade de Montes Claros/MG (67,9%), procedentes da zona urbana (92,7%), homens (61,3%), com faixa etária de 18 a 29 anos (53%) e com número de doações de 2 a 10 (48%). Em relação aos resultados sorológicos, 5,5% dos participantes apresentaram sorologia positiva para LV, mas nenhum deles foi positivo no Kalazar detect® (Tabela 3). Ao comparar a sorologia positiva para LV e os resultados sorológicos para Chagas (ELISA), foi observado que apenas dois candidatos foram positivos em ambos os exames. Os demais (21 participantes) foram negativos para Chagas e positivos para LV (Tabela 4). Observou-se ainda que os dois que foram positivos em ambos os exames apresentaram titulação 1:80 e 1:160 para LV (Tabela 5). Discussão As doenças transmissíveis por transfusão relacionam-se a infecções que podem se tornar crônicas e levar os indivíduos infectados a um estado de portadores assintomáticos. Assim, os serviços de hemoterapia precisam adotar um conjunto de medidas preventivas de segurança, como educação da população sobre o ato de doar sangue, realização de triagem clínica e epidemiológica dos candidatos a doadores, realização de exames laboratoriais que visem à redução do risco de transmissão de doenças.23 O conhecimento da existência de janela imunológica (tempo entre o contato com o agente infeccioso e o desenvolvimento de anticorpos em níveis detectáveis nos testes sorológicos) deve ser sempre esclarecido, com o fim de coibir a doação de sangue de pessoas que porventura busquem, indevidamente, resultados de exames sorológicos para situações de risco. Outra consideração importante é o fato de que os testes utilizados para triagem de doadores possuem alta sensibilidade,17 produzindo, muitas vezes, resultados falsos positivos, não sendo, portanto, realizados com finalidade de diagnóstico de doenças e, sim, como método de triagem e proteção ao receptor. No Brasil, são efetuadas anualmente cerca de 3 milhões de doações de sangue, sendo ainda frequentes problemas de desabastecimento.23 De acordo com a OMS, para um país manter os estoques de sangue e derivados regularizados, é ideal que 2,5% da população seja doadora de sangue. Todavia, o percentual de doadores brasileiros é de apenas 1,7% por ano, segundo dados da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa). Vale ainda ressaltar que temos em nosso país uma demanda reprimida de procedimentos de alta complexidade, que, se corrigida, levaria a um consumo ainda maior de sangue. A indicação adequada dos hemocomponentes24, 25, 26 e o conhecimento das possíveis alternativas que possam evitar exposição ao sangue são medidas prioritárias que visam reduzir os riscos relacionados à prática transfusional. Apesar dos avanços tecnológicos na busca de substitutos do sangue humano, ainda não existem produtos que o substituam por completo. A qualidade intrínseca, segurança, durabilidade, eficácia, fácil obtenção e produção têm sido perseguidas em várias pesquisas. Porém, no momento, os esforços devem ser concentrados na criação de pool de doadores estáveis (menor risco de janela imunológica), no aprimoramento de técnicas para seleção de doadores que envolvem triagem clínica e sorológica, no uso do sangue autólogo sempre que possível e, ainda, na indicação precisa dos vários componentes sanguíneos.23 Evitar o risco de doenças infecciosas transmissíveis pelo sangue é um desafio constante para os serviços de hemoterapia. Vários patógenos (citomegalovírus, Epstein-Barr, parvovírus B19) não pesquisados nas rotinas dos bancos de sangue,27 além de doenças emergentes (gripe aviária, virose do Oeste do Nilo, forma variante da doença de Creutzfeldt-Jacob) que poderiam afetar os receptores ou o aporte de doadores, precisam ser pesquisados quanto ao risco e impacto na segurança transfusional e, se necessário, considerados nas estratégias da política do sangue do País.28 A leishmaniose visceral compõe este grupo de doenças em que o potencial de transmissão transfusional e sua relevância ainda não se encontram bem esclarecidos.27 O presente estudo foi um primeiro passo para conhecermos, no cenário da região norte mineira, área endêmica de LV, a sua prevalência entre os doadores de sangue do Hemocentro Regional de Montes Claros – Fundação Hemominas, no período de 16/09/08 a 13/11/08. Os doadores que participaram da pesquisa foram, em sua maioria, homens jovens e residentes na zona urbana, coincidindo com o perfil geral dos doadores de sangue do Hemocentro. A prevalência observada de 5,5%, pelo método RIFI, também está compatível com o que tem sido relatado em estudo populacional em Minas Gerais. Moreno, ao testar 1.604 moradores na população geral de Sabará/ MG, encontrou 2,4% a 5,6% de prevalência de infecção dependendo do teste sorológico empregado.29,30 No Maranhão verificou-se prevalência de infecção de cerca de 19,7% pelo método ELISA.31 Outro estudo realizado no Pará constatou 12,6% de prevalência da infecção por LV na comunidade ao associar os resultados da intradermorreação de Montenegro e RIFI.32 No presente estudo, nenhum dos participantes RIFI positivos apresentou positividade no Kalazar detect®. Estudos anteriores apontam para baixa sensibilidade deste exame em indivíduos assintomáticos;29, 33 segundo Moreno, a sensibilidade verificada em estudo populacional em Sabará/MG foi de 26,3%.29 Nosso trabalho reforça a baixa sensibilidade do Kalazar detect® para estudo em indivíduos assintomáticos. No Brasil, quando aplicado em cães de área endêmica, a sensibilidade foi de 92% e a especificidade de 99,5%. Entretanto, o teste não foi capaz de detectar infecções nos animais com título baixo de RIFI (1:40 a 1:320).34 Estudo realizado em 2003 com 128 pacientes de Montes Claros/MG e Vitória/ES verificou 90% de sensibilidade e 100% de especificidade pelo método Kalazar detect®, demonstrando sua acurácia no diagnóstico de indivíduos doentes.35 Achado reforçado em pesquisa realizada no Maranhão, Piauí, Bahia e Minas Gerais para validação do teste rápido IT - LEISH ® que apresentou sensibilidade de 93% e especificidade de 97%.21 O desafio de esclarecer a importância de implementar medidas que previnam a transmissão transfusional da LV e definir quais os melhores métodos a serem empregados merecem pesquisas que constatem os melhores procedimentos no estudo da infecção em assintomáticos. Dos 23 doadores RIFI positivos neste estudo, dois foram positivos no teste ELISA Chagas. Sabe-se que existe a possibilidade de reações cruzadas da RIFI para Leishmania com vários patógenos, inclusive com chagas,36,37 o que poderia explicar a positividade dos exames destes dois participantes. Entretanto, não podemos afastar a possibilidade de associação das duas sorologias positivas. A constatação de que 21 dos positivos na RIFI para LV foram negativos para ELISA Chagas nos permite mencionar que a sorologia para chagas não tem sido suficiente para também detectar a positividade para Leishmania na triagem sorológica de doadores de sangue. Com a melhor performance dos kits utilizados para sorologia de chagas, reduzindo as reações cruzadas, podemos estar deixando de detectar outros patógenos (inclusive a Leishmania) . O risco de transmissão transfusional da LV não fica esclarecido neste trabalho, pois a simples sorologia positiva não implica a presença da Leishmania viável no sangue periférico, além de não esclarecermos sobre a sua viabilidade após processamento e estocagem dos hemocomponentes. Porém, também não é possível afastar este risco potencial. Diante deste fato, é de fundamental importância discutir as implicações técnicas e éticas, uma vez que, embora a legislação não determine que a leishmaniose visceral deva ser testada em bancos de sangue, o conhecimento de uma sorologia positiva impõe aos técnicos a exclusão desta bolsa. Mediante a situação atual de expansão da leishmaniose e a ineficácia no controle da doença, cabe questionar e implementar pesquisas que respondam de maneira consistente sobre o potencial risco de transmissão transfusional em áreas endêmicas. A legislação atual da hemoterapia brasileira17 trata de maneira genérica, no item B 5.2.6, sobre as doenças infecciosas transmissíveis pelo sangue e considera inaptos permanentes os candidatos a doação que já tiveram história de LV. Na Fundação Hemominas, além de considerar inapto definitivo o doador com passado ou sintoma da doença, tem sido preconizado na rotina da triagem o exame de palpação abdominal, o que não implica na prevenção da transmissão da doença em indivíduos assintomáticos. Estudo na França verificou que a leucodepleção pode ser uma boa medida para evitar a transmissão transfusional da LV. Ao retirar os leucócitos do sangue, estes filtros retêm patógenos intracelulares e, segundo este estudo, parecem eficazes para leishmania.15 Os filtros de leucócitos já são utilizados para evitar transmissão do citomegalovírus em pacientes de risco, além de outras indicações clínicas.24,38 O impacto na segurança transfusional, nos estoques de sangue e, consequentemente, na saúde dos receptores em áreas endêmicas, deve nortear sempre as estratégias adotadas para evitar os riscos de transmissão de doenças. Não existe definição ou consenso sobre quais as melhores medidas a serem adotadas, nem certeza da significância da transmissão da LV. Testar a filtração do sangue no ato da coleta pode ser uma alternativa, assim como a possibilidade de implementar sorologia em áreas endêmicas, associar sorologia e uso de filtros de leucócitos, eleger populações de maior risco (crianças, imunossuprimidos) para serem beneficiados por medidas de prevenção da LV. Todas estas possíveis medidas merecem maiores discussões, se considerado relevante o risco de transmissão transfusional da doença. O impacto da sorologia positiva para LV detectada neste estudo, cuja prevalência foi de 5,5% pelo método RIFI, seria de grande repercussão nos estoques de sangue que abastecem nossa população. Conhecer bem quais os melhores recursos diagnósticos para o estudo de assintomáticos é essencial para assegurarmos triagem adequada sem prejuízo do atendimento, se a necessidade desta medida fosse estabelecida. Devemos reforçar que a LV é uma doença grave, em que a evolução depende da resposta imunológica individual e que indivíduos imunossuprimidos apresentam maior risco de progressão e gravidade da doença. A gestão de tantas variáveis, que implicam riscos, inovações, custo e benefício, estoque estratégico, saúde de seres humanos, além das constantes possibilidades de transmissão de várias doenças ainda não conhecidas ou testadas na prática, é o maior estímulo para justificar e intensificar o desenvolvimento de pesquisas em nosso país. O cidadão que, hoje, necessita de transfusão de sangue, merece todo respeito, segurança e qualidade dos produtos e serviços, lembrando que aquele que hoje doa sangue, amanhã poderá vir a precisar deste gesto de desprendimento e solidariedade, capaz de salvar vidas. Referências Bibliográficas 1. Ministério da Saúde. Fundação Nacional de Saúde. Centro Nacional de Epidemiologia. Leishmaniose Visceral no Brasil: situação atual, principais aspectos epidemiológicos, clínicos e medidas de controle. Boletim Epidemiológico 2001;6:1-11. [ Links ] 2. Gontijo CMF, Melo MN. Leishmaniose visceral no Brasil: quadro atual, desafios e perspectivas. 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SciELO - Scientific Electronic Library Online vol.38 issue2Response to chemotherapy with benznidazole of clones isolated from the 21SF strain of Trypanosoma cruzi (biodeme Type II, Trypanosoma cruzi II)Seroprevalence of hepatitis B virus infection and seroconvertion to anti-HBsAg in laboratory staff in Goiânia, Goiás author indexsubject indexarticles search Home Pagealphabetic serial listing Services on Demand Article pdf in Portuguese ReadCube Article in xml format Article references How to cite this article Curriculum ScienTI Automatic translation Send this article by e-mail Indicators Health indicators 28 art�culo(s)Cited by SciELO Access statistics Related links Share Share on deliciousShare on googleShare on twitterShare on diggShare on citeulikeMore Sharing ServicesMore More Sharing ServicesMore Permalink Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical Print version ISSN 0037-8682 Rev. Soc. Bras. Med. Trop. vol.38 no.2 Uberaba Mar/Apr. 2005 http://dx.doi.org/10.1590/S0037-86822005000200004 ARTIGO ARTICLE Leishmaniose visceral: estudo de flebotomíneos e infecção canina em Montes Claros, Minas Gerais Visceral leishmaniasis: a study on phlebotomine sand flies and canine infection in Montes Claros, State of Minas Gerais Érika Michalsky MonteiroI; João Carlos França da SilvaII; Roberto Teodoro da CostaII; Daniela Camargos CostaI; Ricardo Andrade BarataI; Edvá Vieira de PaulaIII; George Luis Lins Machado-CoelhoIV; Marília Fonseca RochaIII; Consuelo Latorre Fortes-DiasV; Edelberto Santos DiasI ICentro de Pesquisas René Rachou da Fundação Oswaldo Cruz, Belo Horizonte, MG IIUniversidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte, MG IIIFundação Nacional de Saúde, Belo Horizonte, MG IVUniversidade Federal de Ouro Preto, Ouro Preto, MG VFundação Ezequiel Dias, Belo Horizonte, MG Endereço para correspondência RESUMO A leishmaniose visceral no Brasil estava inicialmente associada a áreas rurais, mas devido às diversas alterações no ambiente como, desmatamentos, urbanização e intenso processo migratório, ocorreu a expansão das áreas endêmicas, levando à urbanização da doença, principalmente nas regiões Sudeste e Centro Oeste do país. No município de Montes Claros, situado ao norte de Minas Gerais, foi feito um estudo para verificação da situação da LV. No ano de 2002 foi realizado inquérito sorológico canino e no período de setembro de 2002 a agosto de 2003 foi feito levantamento entomológico, utilizando armadilhas luminosas de CDC. A prevalência da LV canina apresentou taxa média de infecção em torno de 5%. A fauna de flebotomíneos estimada foi de 16 espécies, totalizando 1043 exemplares. Lutzomyia longipalpis foi a espécie predominante com 74%, o que sugere a sua participação na transmissão de LV em Montes Claros. Palavras-chaves: Leishmaniose visceral canina. Lutzomyia longipalpis. Leishmania. Flebotomíneos. ABSTRACT Visceral leishmaniasis in Brazil was initially associated with rural areas. However, due to several environmental modifications such as deforestation, urbanization and intense migratory processes, there has been an expansion of endemic areas, leading to urbanization of the disease, mainly in the central and northeastern regions of Brazil. In the municipality of Montes Claros, located in the north of the state of Minas Gerais, an epidemiological survey on VL was carried out. A canine serological inquiry was carried out in 2002 and an entomological survey, using luminous CDC traps, was performed from September 2002 to August 2003. Canine VL prevalence showed an average infection rate of approximately 5%. An estimated 16 species comprised the phlebotomine sand fly fauna, based on a total of 1043 specimens. The predominant species was Lutzomyia longipalpis with a rate of 74%, suggesting its participation in the transmission of VL in the municipality of Montes Claros. Key-words: Canine visceral leishmaniasis. Lutzomyia longipalpis. Leishmania. Phlebotomine. As leishmanioses são doenças enzoóticas e zoonóticas causadas por protozoários parasitas, morfologicamente similares, do gênero Leishmania (Kinetoplastida: Trypanosomatidae), podendo acometer o homem6. A leishmaniose visceral (LV) vem se tornando um importante problema de Saúde Pública, devido à sua incidência e alta letalidade, não só nas Américas mas na Europa, África, Ásia e Oriente Médio17. Nas Américas, a LV ocorre desde o México até a Argentina, sendo que cerca de 90% dos casos humanos descritos são procedentes do Brasil16. A LV apresenta amplo espectro epidemiológico no mundo, ocorrendo em vastas áreas tropicais e subtropicais do globo, podendo apresentar-se como zoonose, antroponose ou antropozoonose, estas duas últimas, quando o homem atua como reservatório no ciclo de transmissão do parasito21. No Brasil, a transmissão de Leishmania chagasi, principal agente etiológico da LV, se dá pela picada de fêmeas de insetos dípteros pertencentes à família Psychodidae, tendo como principal vetor Lutzomyia longipalpis. Mais recentemente, Lutzomyia cruzi foi também incriminado como vetor no estado de Mato Grosso do Sul15. A espécie L. longipalpis está bem adaptada ao ambiente peridomiciliar, alimentando-se em uma grande variedade de hospedeiros vertebrados, entre aves, homem e outros animais silvestres ou domésticos. O cão vem sendo apontado como reservatório da doença, e, como hospedeiro doméstico, é, provavelmente, o mais importante reservatório natural relacionado com casos humanos. Esse hospedeiro, apresenta variações no quadro clínico da doença, passando de animais aparentemente sadios a oligossintomáticos podendo chegar a estágios graves da doença, com intenso parasitismo cutâneo1 7 10. Assim, o cão representa uma fonte de infecção para o vetor, sendo um importante elo na transmissão da doença para o homem11. Nos últimos dez anos, a LV vem passando por um processo de urbanização, aspecto esse que deve ser considerado na epidemiologia da doença. A endemia vem passando de doença quase que exclusiva de áreas rurais para uma distribuição maior em áreas urbanas. Exemplos deste fenômeno de expansão-urbanização são surtos epidêmicos em diversos estados do Brasil8 19 20 21. Deane, trabalhando no Ceará, abordava com muita preocupação, a expansão e o fenômeno de urbanização da LV, fato hoje consolidado, com a doença instalada definitivamente em cidades de médio e grande porte, como Teresina, Recife, Rio de Janeiro, Salvador, Belo Horizonte, Montes Claros, Januária, entre outras9. Os principais determinantes dos níveis epidêmicos da LV nos grandes centros são: convívio muito próximo homem/reservatório(cão), aumento da densidade do vetor, desmatamento acentuado e o constante processo migratório18. Estudos recentes da dinâmica de transmissão da LV, enfatizam duas variáveis a serem consideradas nos programas de controle: a sazonalidade da variação da população de flebotomíneos e o número de cães infectados12. Assim, este trabalho visa avaliar a situação da transmissão de LV do município de Montes Claros, através de inquérito sorológico canino, levantamento da fauna flebotomínica do município e do estudo do comportamento das espécies encontradas em relação à endofilia e exofilia. MATERIAL E MÉTODOS Área de estudo. O município de Montes Claros localiza-se na região norte do estado de Minas Gerais, na bacia do Alto Médio São Francisco, situado na área do "Polígono das Secas" (Figura 1). A área do município ocupa aproximadamente 4.135km2 , correspondendo 0,6% da superfície do estado de Minas Gerais. Montes Claros está a 638 metros de altitude, tendo sua posição determinada pelas seguintes coordenadas geográficas: 16º42'16" de latitude sul e 43º49'13"de longitude oeste, distante 420km da capital mineira. O clima é do tipo tropical semi-úmido, com temperatura média em torno de 25ºC e com estação seca prolongada (aproximadamente 5 meses/ano). Dados climatológicos indicam precipitação anual em torno de 520mm, com as chuvas ocorrendo entre os meses de outubro a março e umidade relativa variando de 52 a 80%. Escolha dos bairros. Para o estudo da taxa de infecção do reservatório canino e do levantamento entomológico, foram escolhidos dez bairros do município. A escolha se baseou em dados anteriores de prevalência e incidência canina elevadas, como também na ocorrência de casos humanos da doença22. Os bairros estudados foram: Morrinhos, Vila Mauricéia, Vila Guilhermina, Chiquinho Guimarães,Vila São Francisco de Assis, Jõao Botelho, Santa Rita I, Vila Oliveira, Alterosa e Village do Lago II (Figura 1). Em cada bairro foi escolhido aleatoriamente uma residência para a realização das capturas entomológicas. Estas foram georeferenciadas através do Sistema de Posicionamento Global (GPS), onde foram medidas as coordenadas latitude, longitude e a altitude do local. Inquérito canino. Para o diagnóstico da leishmaniose visceral canina (LVC) foi realizado um inquérito canino censitário, no ano de 2002, onde foram analisados todos os cães domiciliados na área urbana dos bairros escolhidos. Amostras de sangue foram obtidas através de punção da veia marginal auricular utilizando-se microlancetas descartáveis. O sangue obtido, por capilaridade, foi transferido para papel de filtro marca Klabin número 25. Cada amostra foi devidamente identificada com os dados do cão e do proprietário. A técnica utilizada para o diagnóstico foi a Reação de Imunofluorescência Indireta (RIFI)4. Como antígeno, foram utilizadas promastigotas de Leishmania (L.) amazonensis (MHOM/BR/60/BH6) em crescimento logarítmico no meio LIT. O conjugado utilizado foi anti-imunoglobulina de cão, fração IgG, marcada com isoticianato de fluoresceína (Biomanguinhos, FIOCRUZ, Rio de Janeiro). As reações positivas (diluição igual a 1:40) foram repetidas para confirmação do resultado. Após o diagnóstico, os cães soropositivos foram recolhidos e eutanasiados no Centro de Controle de Zoonoses de Montes Claros, de acordo com técnicas já preconizadas pelo Ministério da Saúde. Estudo entomológico. Para a realização das capturas de flebotomíneos foram utilizadas armadilhas luminosas do tipo CDC26. As capturas foram realizadas no período de setembro de 2002 a agosto de 2003 no município de Montes Claros, nas residências georeferenciadas dos bairros em estudo, durante 3 dias consecutivos por mês, sempre na primeira semana. Em cada residência, foram colocadas duas armadilhas, uma no intradomicílio e outra no peridomícilio, de maneira sistemática e de forma pareada, para fornecer subsídios para os estudos de endofilia e exofilia. As armadilhas foram expostas às 17:00 horas e recolhidas às 9:00 horas do dia seguinte. Os flebotomíneos capturados foram acondicionados em tubos de hemólise contendo álcool 70% devidamente identificados e enviados para o Laboratório de Leishmanioses do Centro de Pesquisas René Rachou em Belo Horizonte, para montagem entre lâmina e lamínula e posterior identificação, que foi realizada, através da classificação proposta por Young e Duncan30. RESULTADOS No inquérito sorológico canino foram examinados 4795 animais, dos quais 236 foram positivos para LV. A prevalência da LVC se distribuiu de forma variada nos bairros estudados, ficando em torno de 5% a taxa média de infecção do município (Tabela 1). A fauna de flebotomíneos do município de Montes Claros, foi constituída de 16 espécies, sendo elas: Brumptomyia sp, Lutzomyia cavernicola, L. evandroi, L. intermedia, L. lenti, L. longipalpis, L. migonei, L. peresi, L. pessoai, L. quinquefer, L. renei, L. sallesi, L. sordellii, L. termitophila, L. trinidadensis, L. whitmani. Foram capturados 1043 exemplares no período de setembro de 2002 a agosto de 2003, sendo 726 (69,7%) machos e 317 (30,3%) fêmeas (Tabela 2). L. longipalpis foi a espécie mais encontrada, totalizando 74,1% dos exemplares capturados (Figura 2). Os resultados em relação ao comportamento das espécies foram: 362 (34,7%) foram capturadas no intradomicílio e 681 (65,3%) no peridomicílio (Figura 3). A Tabela 3 apresenta o número mensal de espécies de flebotomíneos capturados no município, segundo sexo e espécie, no período de setembro de 2002 a agosto de 2003. Na relação de flebotomíneos capturados mensalmente, segundo bairros e sexo pôde-se observar que o bairro João Botelho apresentou o maior índice de flebotomíneos capturados (32,8%). Na Tabela 4 e Figura 4, pode ser observada a relação entre o número de L. longipalpis capturados e a prevalência canina no município de Montes Claros. DISCUSSÃO Desde a década de 70, vem sendo verificado o fenômeno da urbanização da LV27. As transformações ambientais, tais como secas prolongadas e periódicas, seguidas de migração, urbanização crescente e êxodo rural, vêm acarretando a expansão das áreas endêmicas e o aparecimento de novos focos da doença. Estes fatores levam a uma redução do espaço ecológico da doença, facilitando a ocorrência de epidemias29. Como principais determinantes dos níveis endêmicos atuais da LV, atribui-se uma série de fatores interrelacionados. Salientam-se a existência de práticas agrárias, exploração do solo, interrupção da vigilância epidemiológica, processo de urbanização, áreas sem condição de moradia adequada, e consequentemente a presença de cães infectados, propiciando a adaptação da Leishmania ao novo nicho ecológico21. As epidemias registradas em importantes centros urbanos do país evidenciam como o processo migratório do campo para as grandes cidades influenciou na mudança do perfil epidemiológico da LV27. Obrigatoriamente, outros fatores devem estar envolvidos, em especial o potencial de transmissão decorrente da densidade vetorial e taxa de infecção dos vetores, além da vulnerabilidade das pessoas suscetíveis ao desenvolvimento da doença. Os inquéritos sorológicos na população de cães e os levantamentos entomológicos, nas áreas endêmicas, revelam em alguns locais, prevalência da LVC muito alta e a presença predominante e abudante do vetor, o que redunda em elevado risco de transmissão para o homem27. No município de Montes Claros, é encontrado um ambiente característico e propício à ocorrência de LV. As habitações são, em sua maioria extremamente pobres, com deficiência na coleta de lixo e de saneamento básico, em algumas áreas muitos moradores possuem baixos índices sócio-econômicos, a convivência com animais domésticos é bastante elevada, resultando em acúmulo de matéria orgânica , proporcionando condições favoráveis para a ocorrência da transmissão da doença. Outro fator importante na transmissão e que se assemelha ao descrito por Sherlock, é que a LV vem ocorrendo com mais frequência em áreas quentes, onde o clima é seco com média de chuvas anuais de 550mm24. Neste estudo foram capturados 1.043 exemplares, apresentando 16 espécies diferentes (Tabela 2). Em todos os bairros estudados foram capturados flebotomíneos, com alguns locais apresentando grande densidade vetorial, como é o caso dos bairros Jõao Botelho, Vila Oliveira, Santa Rita I e Morrinhos. Estes pontos coincidem proporcionalmente com a taxa de prevalência da LVC elevada (Tabela 4 e Figura 4). Nossos resultados permitem-nos considerar que alguns fatores estão influenciando a eco-epidemiologia da LV no município de Montes Claros. Sherlock, observou na Bahia e em outras regiões do país, que a pobreza, desnutrição, grande número de cães infectados, além da alta densidade de flebotomíneos tanto no intradomicílio como no peridomicílio, estão associados com o grande número de animais domésticos e péssimas condições sanitárias e baixo nível sócio-econômico24. É conhecido que a densidade da população de L. longipalpis que transmite L. chagasi esteja associada também ao peridomicílio, sendo freqüente sua presença em locais com animais domésticos13 25. Camargo-Neves et al5 consideram a necessidade de analisar a superfície da densidade vetorial e correlacioná-la com os aspectos ambientais do peridomicílio, tais como presença de vegetação, raízes, troncos de árvores e matéria orgânica no solo, representando possíveis abrigos e criadouro para o vetor5. No município de Montes Claros, L. longipalpis foi a espécie predominante, tanto no intradomicílio como no peridomicílio, com 74,1% em relação as outras espécies. Esta espécie esteve presente em todos os meses e bairros estudados, o que reforça a sua adaptabilidade a ambientes domésticos. A importância da presença de L. longipalpis nos ambientes urbanos, se faz devido a essa espécie estar bem adaptada e ter um papel importante na epidemiologia da doença, como também sua ampla distribuição ao longo do país23. Além de ser a espécie mais comum, tanto dentro como fora das habitações, L. longipalpis também tem sido a mais encontrada no norte do estado de Minas Gerais, onde a LV aparece de forma endêmica. Os dados da Tabela 3 mostram que os flebotomíneos foram encontrados na maioria dos meses estudados, porém a densidade vetorial foi significativamente maior entre os meses de outubro a abril, que parecem seguir o padrão encontrado por Marzochi et al19, onde observou que altas temperaturas e alta umidade relativa do ar, coincidem com o pico de transmissão da infecção da LV, que ocorre durante a estação chuvosa, quando os insetos invadem os domicílios à noite para se alimentarem em humanos e cães19. Um importante aspecto de doenças ligadas a vetor, é a existência de uma população de hospedeiros, que é efetivamente responsável pela manutenção e dispersão da doença28. Portanto, o conhecimento dos reservatórios é importante para o efetivo controle da LV. Convém lembrar que, outros fatores de risco da LV talvez sejam mais complexos, como a urbanização do ciclo de transmissão e a manutenção de um ciclo enzoótico no município3. França-Silva et al14 realizaram um inquérito sorológico no município de Montes Claros, no ano de 1997, onde foram avaliados 33.937 cães da área urbana e rural, e verificaram que a taxa média de prevalência da LVC foi de 9,7%. Seus estudos revelaram a importância do cão como reservatório para L. chagasi no município14. Rocha realizou um estudo no ano de 2001, onde foram analisados 6.928 cães em apenas 15 bairros do município de Montes Claros, e verificou que a prevalência da LVC média anual foi 4,6%22. A taxa média de prevalência da LVC no estudo realizado no município de Montes Claros em 2002, foi de 4,9%, com bairros onde verificou-se taxas variando entre de 8,6 e 9,9%, como João Botelho e Vila Oliveira. Esse estudo demonstra que a prevalência da LVC continua sendo um grande problema no município de Montes Claros. Os resultados obtidos sugerem que a LVC está amplamente distribuída no município de Montes Claros, caracterizando a região como importante área endêmica, devido à presença elevada do vetor e ao grande número de casos caninos da doença, traduzindo-se em um grave problema de saúde pública. AGRADECIMENTOS Aos funcionários do Centro de Controle de Zoonoses da Secretaria Municipal de Saúde de Montes Claros, pela colaboração nos trabalhos de campo. Ao Jeová Vitor dos Santos e Amiltom Ferreira Damasceno pelo apoio nas coletas entomológicas e aos moradores do município. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Abranches P, Silva-Pereira MCD, Conceição-Silva FM, Santos Gomes GM, Janz JG. 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Augusto de Lima 1715 30190-002 Belo Horizonte, MG e-mail: edel@cpqrr.fiocruz.br Recebido para publicação em 11/5/2004 Aceito em 15/12/2004 SBMT Caixa Postal 118 38001-970 Uberaba MG Brazil Tel.: +55 34 3318-5287 Fax: +55 34 3318-5279 rsbmt@rsbmt.uftm.edu.br

SciELO - Scientific Electronic Library Online vol.4 issue4Incentive to breast feeding: an evaluation of family health teams in the municipality of Olinda, PernambucoUnderlying cause of infant mortality in Distrito Federal, Brazil: 1990 to 2000 author indexsubject indexarticles search Home Pagealphabetic serial listing Services on Demand Article pdf in Portuguese ReadCube Article in xml format Article references How to cite this article Curriculum ScienTI Automatic translation Send this article by e-mail Indicators Health indicators 22 art�culo(s)Cited by SciELO Access statistics Related links Share Share on deliciousShare on googleShare on twitterShare on diggShare on citeulikeMore Sharing ServicesMore More Sharing ServicesMore Permalink Revista Brasileira de Saúde Materno Infantil Print version ISSN 1519-3829 Rev. Bras. Saude Mater. Infant. vol.4 no.4 Recife Oct./Dec. 2004 http://dx.doi.org/10.1590/S1519-38292004000400010 ARTIGOS ORIGINAIS ORIGINAL ARTICLES Determinantes da mortalidade neonatal a partir de uma coorte de nascidos vivos, Montes Claros, Minas Gerais, 1997-1999 Determinants of neonatal mortality in a cohort of born alive infants, Montes Claros, Minas Gerais, 1997-1999 Eunice Francisca Martins; Gustavo Velásquez-Meléndez Departamento Materno-Infantil e Saúde Pública. Escola de Enfermagem. Universidade Federal de Minas Gerais. Av. Alfredo Balena, 190. Belo Horizonte, MG, Brasil. CEP: 30.130-100 RESUMO OBJETIVOS: identificar os fatores de risco para a mortalidade neonatal a partir das informações contidas no Sistema de Informação de Nascidos Vivos e Sistema de Informações de Mortalidade na cidade de Montes Claros, no período de 1997 a 1999. MÉTODOS: foi utilizada a técnica de linkage para concatenar as declarações de óbitos com as respectivas declarações de nascidos vivos. A identificação dos fatores associados à mortalidade neonatal foi realizada através das análises univariada e multivariada; obteve-se o cálculo dos riscos e seus intervalos de confiança de 95%. RESULTADOS: os nascidos vivos foram 20.506 e os óbitos 275, resultando um coeficiente de mortalidade neonatal anual médio de 13,4 por mil nascidos vivos. Através da análise multivariada constituíram-se fatores de risco independentes para a ocorrência dos óbitos neonatais a prematuridade, o baixo peso ao nascer e o escore de Apgar inferior a 7 no 1º e 5º minutos de vida. CONCLUSÕES: esforços devem ser dirigidos no sentido de garantir uma assistência obstétrica e neonatal na cidade de Montes Claros que propicie condições para uma gestação e nascimento seguros, favorecendo, assim, a sobrevivência no início da vida. Palavras-chave: Mortalidade infantil, Sistemas de informação, Vigilância epidemiológica ABSTRACT OBJECTIVES: to identify the factors of risk for the neonatal mortality with information from born alive information system and mortality information system in city of Montes Claros, in the period of 1997 through 1999. METHODS: the linkage technique has been used to link the declarations of death with the respective declarations of the infants who were born alive. The identification of factors associated to neonatal mortality has been done through bivaried and multi-variable analysis, obtaining the calculus of risk and its 95% confidence interval. RESULTS: the infants who were born alive were 20.506 and the deaths 275 which resulted in a coefficient of neonatal mortality of 13.4 to one thousand who were born alive. Through the multi-varied analysis, independent factors of risk were obtained for the occurrence of neonatal deaths to prematurely born infants, the low weight when they are born and the score of Apgar lower than seven in the first and fifth minute of life. CONCLUSIONS: efforts have been made to improve the obstetrics and neonatal assistance in the city of Montes Claros, providing conditions for safe pregnancy and birth, thus increasing the chances of survival in the beginning of life. Key words: Infant mortality, Information systems, Epidemiologic surveillance Introdução A taxa de mortalidade neonatal, proporção de óbitos ocorridos nos primeiros 27 dias de vida, é um indicador negativo de saúde que, no Brasil, apresenta níveis elevados não compatíveis com o potencial econômico e tecnológico, visto que na maioria das circunstâncias esse evento é considerado evitável através da utilização de tecnologias atualmente disponíveis.1 No Brasil, a partir da década de 90, os óbitos neonatais passaram a ser o principal componente da mortalidade no primeiro ano de vida, em função das intervenções globais que favoreceram o decréscimo da mortalidade infantil pós-neonatal e da maior complexidade dos fatores biológicos, socioeconômicos e assistenciais determinantes da mortalidade nos primeiros dias de vida.2 A redução da mortalidade neonatal é um grande desafio para os serviços de saúde, governos e sociedade, pelas altas taxas vigentes, concentradas nas regiões e populações mais pobres. Essa situação reflete as desigualdades sociais do país e a dificuldade de acesso, em tempo oportuno, aos serviços de saúde resolutivos e qualificados.3 Para se obter em resultados mais efetivos na redução desse componente da mortalidade infantil, há a necessidade de intervenção nos seus múltiplos fatores relacionados e de interação entre as ações de atenção à saúde, serviços de educação e assistência social para o atendimento às necessidades básicas capazes de garantir uma gestação e nascimento em condições que favoreçam uma sobrevivência segura.4 A mortalidade infantil é avaliada pelas mortes ocorridas no primeiro ano de vida, sendo constituída pelos componentes neonatal (menores de 28 dias de vida) e pós-neonatal (29º dia em diante). A mortalidade neonatal é dividida em precoce (menores de sete dias de vida) e tardia (do sétimo ao 28º dias). O coeficiente de mortalidade neonatal é a razão entre o número de óbitos de crianças menores de 28 dias num determinado período, sobre o número total de nascidos vivos no mesmo período, multiplicado por 1.000.5 Os fatores causais relacionados aos componentes neonatal e pós-neonatal da mortalidade infantil são diferentes. Nas primeiras semanas de vida os agravos decorrentes das condições da gestação e nascimento predominam como causas da mortalidade. Após esse período, a maior interferência se dá pelas doenças diarréicas, respiratórias e imunopreveníveis.6 Os determinantes da mortalidade neonatal são múltiplos e complexos, relacionando-se à interação de variáveis biológicas, assistenciais e socioeconômicas. As variáveis biológicas referem-se à mãe e ao recém-nascido e são as causas diretas dos óbitos neonatais. O acesso aos serviços de saúde e a qualidade da assistência prestada no pré-natal, sala de parto e os cuidados pós-natais ao recém-nascido são variáveis assistenciais capazes de interferir nos fatores de risco biológicos e socioecômicos para a mortalidade neonatal. As variáveis socioeconômicas indicam as condições em que vive a mãe, as quais são capazes de influenciar alguns efeitos das variáveis biológicas e dificultar o acesso a uma adequada assistência no período da gestação e nascimento.7 A Figura 1 descreve um modelo explicativo hierárquico sobre os principais fatores relacionados à mortalidade neonatal à partir da revisão de estudos sobre o tema.7-12 Este estudo teve como objetivo identificar os fatores de risco para a mortalidade neonatal a partir de uma coorte de nascidos vivos filhos de mães residentes no município de Montes Claros, no período de 1997 a 1999. Espera-se que os resultados forneçam subsídios para a avaliação da situação da mortalidade neonatal e identificação de pontos estratégicos para intervenções, contribuindo para a redução das situações indesejadas de sofrimento, morbidade e morte que se contrapõem à alegria esperada do nascimento. Métodos Estudo do tipo coorte. A população constituiu-se de 20.506 nascidos vivos no período do 1 de janeiro de 1997 a 31 de dezembro de 1999, filhos de mães residentes no município de Montes Claros, MG, Brasil, e de 275 óbitos neonatais, 200 concatenados a essa coorte e 75 não concatenados por falta de dados da época do nascimento. Os dados estudados foram provenientes do Sistema de Informação de Mortalidade (SIM) e do Sistema de Informação de Nascidos Vivos (SINASC), cedidos pela Secretaria de Saúde de Montes Claros. Foi utilizado o procedimento de linkage entre os bancos de dados de óbitos e nascimentos para identificar os nascidos vivos que evoluíram para o óbito no período neonatal e caracterizar esses óbitos segundo variáveis constantes na Declaração de Nascidos Vivos (DN). Através de um programa informatizado e de busca ativa nas maternidades conseguiu-se a linkage de 200 casos de óbitos às suas respectivas Declaração de Nascidos Vivos (DN). O procedimento de linkage dos bancos de dados de nascimentos e óbitos neste estudo foi dificultado pela divergência do nome da mãe na Declaração de nascidos Vivos e na Declaração de Óbito, requerendo assim verificação de outros campos tais como sexo, idade e data de nascimento para confirmar a concatenação das duas declarações e também pelo não preenchimento da DN em alguns casos de morte prematura (primeiras horas ou dias de vida). A variável dependente do estudo foi a ocorrência de morte nos primeiros 27 dias de vida e as independentes estão relacionadas ao recém-nascido (sexo, peso ao nascer, escore de Apgar no primeiro e quinto minutos de vida e idade gestacional), à gestação e parto (tipo de gravidez e parto, número de consultas de pré-natal e local do nascimento) e à mãe (grau de instrução, idade, filhos e abortos tidos). As análises estatísticas foram realizadas utilizando-se os softwares Epi-info versão 6.0 e SPSS/PC, versão 8.0. Para testar a associação dos vários fatores com a mortalidade neonatal foram realizadas análises bivariadas e multivariadas utilizando a técnica da regressão logística. O ajuste para as variáveis de confusão no modelo de regressão foi realizado pela estratégia "passo a passo". Como medidas de força de associações foram utilizados o risco relativo e o odds ratio e seus intervalos de confiança em nível de 95% (IC95%). Todas as associações foram consideradas estatisticamente significantes em nível de p < 0,05. Foram desconsiderados todos os registros das DNs que possuíam pelo menos uma variável com valor omisso. Com esse procedimento, perderam-se 1491 registros, sendo a análise realizada de um total de 19.015 casos. Resultados O coeficiente de mortalidade neonatal (CMN) para o município, no período estudado, foi de 13,4 por mil nascidos vivos. A Tabela 1 apresenta o CMN para cada variável estudada e os resultados da análise bivariada para o óbito neonatal. O maior coeficiente de mortalidade neonatal por mil nascidos vivos foi 350, encontrado entre os recém-nascidos que no quinto minuto de vida apresentaram escore de Apgar inferior a sete e o menor coeficiente foi três para as crianças nascidas de peso >2500 g e para as nascidas a termo. As variáveis independentes que se associaram aos óbitos neonatais foram o baixo peso ao nascer (BPN); Apgar inferior a sétimo no primeiro e quinto minutos de vida; idade gestacional inferior a 37 semanas e superior a 42 semanas; nenhuma realização de consultas de pré-natais e nenhuma instrução materna. Em relação à história obstétrica prévia, predominaram as mães primíparas sem relato de filhos mortos ou abortos anteriores e essas características não constituíram fator de risco para o óbito neonatal. A totalidade dos nascimentos que evoluíram para o óbito neonatal foi hospitalar e a maternidade do nascimento não se associou ao risco de morte neonatal. Na análise multivariada, constituíram-se em fatores de risco independentes para o óbito no período neonatal o baixo peso ao nascer, a prematuridade e o escore de Apgar inferior a sete no primeiro e quinto minutos de vida. (Tabela 2) Discussão A utilização dos sistemas de informações de nascidos vivos e de óbitos para identificar os determinantes da mortalidade neonatal foi viável, apesar de dificuldades na concatenação dos bancos de dados. Falhas no preenchimento da DO e DN foram também encontradas em outros estudos,13,14 os quais sugerem para o aperfeiçoamento da qualidade do preenchimento desses documentos a capacitação profissional, a busca ativa nos órgãos de origem com solicitação de reparação dos dados incompletos e utilização destas informações na elaboração de políticas públicas de saúde. O coeficiente de mortalidade neonatal de 13,4 por mil nascidos vivos (NV) encontrado no período estudado na cidade de Montes Claros foi inferior aos dados nacionais e do estado de Minas Gerais que tiveram em média 20 e 17 óbitos a cada mil NV, respectivamente.15 Entretanto é considerado alarmante quando comparado às taxas dos países desenvolvidos, nos quais ocorrem 10 % dos nascimentos e 2% da mortalidade neonatal de todo o mundo.16 O sexo não se associou à mortalidade neonatal na análise multivariada, concordando com alguns estudos,9,12,17 e discordando de outros10 onde houve uma maior ocorrência de óbitos entre os recém-nascidos do sexo masculino. A associação entre gravidez múltipla e mortalidade neonatal neste estudo foi esvaziada na análise multivariada, provavelmente em virtude do fato de a idade gestacional e o baixo peso ao nascer, muito prevalente entre os gemelares, serem variáveis independentes mais fortemente associadas à mortalidade. Resultados semelhantes foram evidenciados em estudos do mesmo gênero.9,17 O tipo de parto não esteve relacionado com a mortalidade no período neonatal, fato também constatado em um estudo18 que avaliou por 10 anos a redução da mortalidade perinatal e a manutenção das taxas de parto cesárea. No entanto, a cesariana pode apresentar efeito protetor sobre a mortalidade neonatal, principalmente devido sua maior concentração no Brasil em hospitais privados, cuja população de melhor nível socioeconômico detém outras características favoráveis à sobrevivência no período neonatal.12 A ausência de assistência pré-natal associou-se a um maior risco de óbito no período neonatal na análise bivariada, fato também evidenciado em estudos no Sul do México19 e do Brasil.20 A importância do controle pré-natal nos resultados da gravidez é relacionada a seus amplos objetivos, em que, através de um acompanhamento rigoroso, consegue-se identificar as situações de risco de forma precoce e tomar as devidas providencias.21 Mediante as possibilidades do pré-natal é fundamental que as gestantes tenham essa assistência garantida. Verificou-se, no presente estudo, uma tendência de diminuição da mortalidade neonatal à medida que aumenta o grau de instrução materna, situação já evidenciada em São Paulo10. Na análise multivariada o grau de instrução materna não se associou à mortalidade neonatal. Mesmo que a baixa escolaridade não interfira diretamente na mortalidade neonatal, ela geralmente se relaciona a baixo nível socioeconômico, situação adversa à saúde infantil e materna7. As idades maternas consideradas como extremas para a reprodução, menos de 20 e mais de 34 anos, não se constituíram em fatores de risco para a mortalidade nas primeiras semanas de vida, concordando com os achados do Grupo Colaborativo de Estudos Perinatais.8 Porém, um estudo no Sul do Brasil7 detectou resultados discordantes, onde a idade materna superior a 35 anos foi uma condição que aumentou em cinco vezes o risco de óbitos neonatais precoces. Já no município do Rio de Janeiro, a proporção de mães adolescentes por bairros foi a variável mais explicativa na análise espacial da mortalidade neonatal precoce. Isso se justificou pela expressiva correlação entre a elevada proporção de mães adolescentes, a falta de atenção pré-natal, baixo nível de instrução materna e pobreza.22 O ideal é que a gravidez ocorra de forma planejada em um momento de condições pessoais e assistenciais adequada para uma boa gestação e nascimento. Pode-se afirmar que os determinantes da mortalidade neonatal na cidade de Montes Claros, foram similares aos resultados encontrados em estudos do mesmo gênero em outras localidades.7,9,10,12,22 Quanto menor o escore de Apgar no primeiro e quinto minutos de vida, menores foram as chances de sobrevivência, concordando com o estudos realizados em São Paulo8,9,23. Sendo o escore de Apgar um indicador da vitalidade, que quando baixo se relaciona à maior letalidade no período neonatal,9 é importante a adoção de medidas para o suporte adequado às crianças que nascem nessa condição. O peso ao nascer inferior a 2.500 g esteve fortemente relacionado aos óbitos do período neonatal, mesmo controlando todas as outras variáveis. O BPN é isoladamente o fator que mais afeta a mortalidade neonatal, o que é comprovado por vários autores em diferentes épocas e países.9,11,24,25,26 O BPN se associa a nascimentos prematuros e/ou retardo do crescimento intra-uterino, situações decorrentes de problemas de saúde materna, destacando-se a hipertensão arterial, de assistência ao pré-natal e condições econômicas desfavoráveis.6 A idade gestacional inferior a 37 semanas foi a variável que apresentou maior força de associação com a mortalidade no período neonatal. A prematuridade como um dos principais fatores de risco para a mortalidade neonatal é consenso na literatura, bem como a associação entre prematuridade e baixo peso ao nascer.6,7,12 Esse achado aponta para a necessidade de disponibilidade de recursos tecnológicos e humanos adequados para o atendimento em tais circunstâncias.27 A falta de unidades de terapias intensivas na cidade de Montes Claros, na época deste estudo, pode ter dificultado a prevenção de óbitos potencialmente evitáveis entre os prematuros. Os fatores relacionados à mortalidade neonatal encontrados no presente estudo foram essencialmente biológicos, mas passíveis de influências assistenciais e socioeconômicas capazes de interferir nesses determinantes. Portanto, as ações para alterar essa realidade devem acontecer de forma ampla, envolvendo várias esferas dos serviços de saúde e da sociedade com o objetivo primeiro de evitar o nascimento em situação de risco, e quando mesmo assim esse ocorrer, oferecer um suporte adequado visando à sobrevivência sem seqüelas danosas. Faz-se necessário o fortalecimento dos sistemas de atendimento obstétrico e neonatal através dos serviços hospitalares de alta complexidade, além da utilização de tecnologias básicas preventivas na assistência pré-natal. Nesse sentido, o Ministério da Saúde do Brasil apresentou as principais diretrizes para reorganização da rede de assistência à infância nos seus vários níveis, tendo como eixos fundamentais para a redução da mortalidade neonatal a promoção do nascimento saudável e o acompanhamento do recém-nascido de risco.3 Portanto, esforços devem ser empreendidos para garantir os serviços de comprovada eficácia na redução das ocorrências dos determinantes dos óbitos neonatais, visto que se torna cada vez menos admissível que a morte continue ocorrendo quando existe tecnologia para sua prevenção. Agradecimentos À Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de Minas Gerais pela inclusão no Programa de capacitação de Recursos Humanos (PCRH) e a Wálter Ferraz pela elaboração do programa informatizado para cruzamento SIM-SINASC. Referências 1. Victoria GC, Barros FC. Infant mortality due to perinatal causes in Brazil: trends, regional patterns and possible interventions. São Paulo Med J 2001; 119: 33-42. 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SciELO - Scientific Electronic Library Online vol.42 issue4Report of a human accident caused by Conus regius (Gastropoda, Conidae)Pulmonary hypertension associated with acquired immunodeficiency syndrome: presentation of five cases and review of the literature author indexsubject indexarticles search Home Pagealphabetic serial listing Services on Demand Article pdf in Portuguese ReadCube Article in xml format Article references How to cite this article Curriculum ScienTI Automatic translation Send this article by e-mail Indicators Health indicators 1 art�culo(s)Cited by SciELO Access statistics Related links Share Share on deliciousShare on googleShare on twitterShare on diggShare on citeulikeMore Sharing ServicesMore More Sharing ServicesMore Permalink Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical Print version ISSN 0037-8682 Rev. Soc. Bras. Med. Trop. vol.42 no.4 Uberaba July/Aug. 2009 http://dx.doi.org/10.1590/S0037-86822009000400017 RELATO DE CASO CASE REPORT Raiva em morcegos Artibeus lituratus em Montes Claros, Estado de Minas Gerais Rabies in Artibeus lituratus bats in Montes Claros, State of Minas Gerais Nídia Francisca de Figueiredo CarneiroI, II; Antônio Prates CaldeiraIII; Letícia Alves AntunesIV; Vinícius Figueiredo CarneiroV; Gustavo Figueiredo CarneiroVI IDivisão do Centro de Controle de Zoonoses, Prefeitura de Montes Claros, Montes Claros, MG IIDepartamento de Saúde Mental e Saúde Coletiva, Faculdade de Medicina, Universidade Estadual de Montes Claros, Montes Claros, MG IIIDepartamento de Saúde da Mulher e da Criança, Faculdade de Medicina, Universidade Estadual de Montes Claros, Montes Claros, MG IVCurso de Medicina, Universidade Estadual de Montes Claros, Montes Claros, MG VCurso de Medicina, Faculdade de Medicina de Petrópolis, Petrópolis, RJ VICurso de Medicina, Universidade Presidente Antônio Carlos, Juiz de Fora, MG Endereço para correspondência RESUMO Apresentam-se os primeiros isolamentos do vírus da raiva em morcegos frugívoros, espécie Artibeus lituratus em Montes Claros, Minas Gerais. Diagnosticou-se através da reação de imunofluorescência direta, prova biológica e tipificação viral. Embora a raiva canina esteja controlada na cidade, o vírus rábico continua circulante em morcegos na área urbana. Palavras-chaves: Quiróptero. Saúde pública. Vírus da raiva. ABSTRACT The first isolation of the rabies virus in frugivorous bats of the species Artibeus lituratus in Montes Claros, State of Minas Gerais, is presented. The diagnosis was obtained through the direct immunofluorescence reaction, biological tests and viral profiling. Although canine rabies is under control in this city, the rabies virus continues to circulate in bats in the urban area. Key-words: Chiroptera. Public health. Rabies virus. A raiva é uma antropozoonose causada por um vírus da família Rhabdoviridae, gênero Lyssavirus e que possui sete genótipos; porém, nas Américas, somente o genótipo I (RABV) tem sido identificado como causador da doença até o presente momento3 7. Esse vírus tem predileção pelo sistema nervoso central, causando encefalopatia grave e levando o paciente à morte2 8. A doença acomete os mamíferos, sendo os carnívoros e os quirópteros os principais hospedeiros responsáveis pela transmissão ao homem através da inoculação do vírus contido na saliva infectada, principalmente pela mordedura ou lambedura de pele lesada ou mucosas. Os morcegos, responsáveis pelo ciclo aéreo da doença, têm apresentado grande importância epidemiológica, pois alguns exemplares estão sendo encontrados em grandes centros urbanos2 albergando o vírus nas fezes, urina e glândulas salivares, permitindo sua disseminação via mordedura7 8. Segundo dados do Ministério da Saúde, esses animais já representam cerca de 12% dos casos de transmissão do vírus e desenvolvimento da raiva humana no Brasil8. Desde 1998, no estado de São Paulo, a raiva em cães e gatos tem sido identificada como sendo da variante de morcego hematófago (Desmodus rotundus) e não a variante canina3. Em países industrializados, a raiva silvestre é a que mais preocupa, pois a urbana encontra-se controlada ou erradicada, o que diminui os riscos para a população humana. No Brasil, o progressivo controle da raiva, particularmente a canina, e a consequente redução da raiva humana por ela transmitida, está colocando cada vez mais em evidência a importância da raiva em morcegos e em outros animais silvestres2. Na forma clássica, a transmissão do vírus rábico através dos morcegos ocorre por espécies hematófagas, que transmitem a doença prioritariamente para herbívoros e também para humanos2 5. Outras espécies não-hematófagas infectam-se através de diferentes interações com os morcegos hematófagos portadores do vírus rábico, incluindo a disputa de territórios e podem também transmitir acidentalmente a enfermidade, através do contato direto à espécie humana e a outros animais5. Para o Brasil, em geral, os morcegos hematófagos constituem o principal reservatório silvestre do vírus da raiva2, considerados a segunda ordem responsável pela transmissão da raiva humana5 8. No presente trabalho, são descritos os dois primeiros casos notificados de raiva em morcegos frugívoros da família Phyllostomidae, espécie Artibeus lituratus, no perímetro urbano de Montes Claros, Estado de Minas Gerais, nos meses de janeiro e abril de 2008. RELATO DOS CASOS Em ambos os casos descritos os animais foram encontrados em área urbana da cidade. O município conta com aproximadamente 350 mil habitantes e possui mais de 95% desse contingente residindo em área urbana. O último caso de raiva humana na cidade foi notificado em 1990 e o de raiva animal canina em 1991, segundo a Divisão do Centro de Controle de Zoonoses (DCCZ). Caso 1. No dia 15/01/2008, uma moradora do bairro Santa Rita I, região leste do município, encontrou pela manhã um morcego morto dentro da piscina de sua residência, guardando-o em um saco plástico no freezer. Após solicitar o serviço da DCCZ, o animal macho foi devidamente embalado e encaminhado para a Gerência Regional de Saúde (GRS) e depois para a Fundação Ezequiel Dias (FUNED) que, por sua vez, o encaminhou para o Laboratório de Zoonoses da Secretaria Municipal de Saúde de Belo Horizonte (LZOON), onde foi submetido a exames laboratoriais de raiva. No inquérito epidemiológico, foram encontrados abrigos de alimentação e um abrigo permanente diurno. Caso 2. No dia 02/04/2008, um morador do bairro Todos os Santos, região oeste da cidade, encontrou pela manhã um quiróptero morto na garagem de sua casa, local usado como abrigo de alimentação noturno, guardou-o em um saco plástico e imediatamente solicitou os serviços da DCZZ. O animal, de sexo não identificado, foi encaminhado conforme descrito no Caso 1. No inquérito epidemiológico, foram identificados vários abrigos de alimentação na casa vizinha e nenhum abrigo permanente diurno. As duas amostras que deram entrada no Laboratório de Zoonoses da Secretaria Municipal de Saúde de Belo Horizonte nos dias 12/03 e 11/04/08 respectivamente, foram identificadas de acordo com as características morfológicas e morfométricas9 como morcegos frugívoros da família Phyllostomidae, espécie Artibeus lituratus. Inicialmente, seus tecidos cerebrais foram analisados pelo método imunofluorescência direta (RIFD)4, tendo resultados positivos. Posteriormente, amostras cerebrais foram inoculadas em camundongos (prova biológica) segundo a técnica de Koprowski4 e após seus óbitos, foram submetidos a exame de imunofluorescência direta. Amostras de tecido cerebral dos camundongos foram enviadas ao Instituto Pasteur de São Paulo para tipificação viral. As amostras virais isoladas em ambos os morcegos frugívoros foram definidas como pertencentes à variante 3, compatível com as amostras isoladas de morcegos hematófagos (Desmodus rotundus). A Tabela 1 registra os dados de Vigilância de Quirópteros feita pela DCCZ no período de novembro de 2005 a março de 2008, evidenciando os dois primeiros registros de raiva previamente descritos. DISCUSSÃO O registro de morcegos encontrados em locais não habituais deve ser interpretado como um sinal de alerta, podendo este fato ser considerado como sinal de estado doentio do animal suspeito de raiva8 10. A espécie de quiróptero envolvida em ambos os casos descritos (Artibeus lituratus) é um animal de grande porte, frugívoro mas possui grande habilidade em usar variadas fontes de alimentos como insetos, folhas e néctar, podendo viver em diferentes habitats1 6. Assim, encontra nas cidades, além de abrigo, diversidade e abundância de alimentos. Esta espécie foi a mais encontrada entre os filostomídeos, em estudo realizado em dois parques urbanos do Brasil. A descrição de morcegos positivos para a raiva implica em situações de risco tanto para humanos como para animais e exige medidas de controle dessas espécies e medidas educativas para a população1. Após a identificação dos casos, a intervenção feita pelos agentes da DCCZ consistiu em sensibilizar e informar a população, utilizando a imprensa local, quanto às formas de prevenção da raiva, transmissão e cuidados ao manipular animais silvestres. Os agentes estimularam a notificação negativa e positiva e realizaram a vacinação dos animais suscetíveis casa a casa, no raio de cento e cinquenta metros. Houve identificação das pessoas que tiveram contato com o animal e administração da profilaxia pós-exposição, apreensão de cães errantes e envio de amostras para análises pertinentes. Nenhuma ação foi adotada para o controle dos morcegos não hematófagos devido à inexistência de metodologia3. Uma das consequências desastrosas das intervenções do homem no ecossistema têm sido as mudanças de comportamento de animais silvestres, incluindo-se o registro de colônias de morcegos não-hematófagos nas áreas urbanas. Nesses novos ambientes, os morcegos se beneficiaram utilizando a iluminação noturna, os prédios e as plantas como abrigos diurnos e/ou noturnos10. Independente dos seus hábitos alimentares, esses animais podem ser portadores do vírus rábico7, já isolado em diversas espécies de morcegos7 8, o que fortalece a teoria da transmissão da doença entre as diferentes espécies e destaca sua importância na cadeia epidemiológica5. Outra intervenção humana que pode ter influenciado o desenvolvimento da raiva em morcegos não-hematófagos no município é o uso de inseticidas químicos como métodos de controle de outras endemias. Inseticidas piretróides aplicados em áreas de colônias de morcegos frugívoros e insetívoros podem gerar o estresse, diminuir a resistência desses animais e facilitar o desenvolvimento da raiva naqueles que albergam o vírus rábico10 e devem ser evitados. Nas duas áreas onde foram encontrados os animais, houve aplicações prévias de inseticida piretróide. A área do Caso 1 era classificada em 2007 como de transmissão intensa para a leishmaniose visceral, o que exigiu duas aplicações anuais de inseticida piretróide em todo o bairro e adjacências. No mesmo ano, a área do Caso 2 era classificada como de transmissão esporádica para a enfermidade e somente as casas de pessoas positivas, foram borrifadas. No controle da dengue, foi utilizado piretróide cipermetrina em máquinas Ultra Baixo Volume no período de outubro de 2007 a abril de 2008 nas duas áreas. Enfim, a presença de morcegos, especialmente não-hematófagos, em áreas urbanas, representa uma consequência de ações desordenadas e inadequadas do próprio homem sobre o meio ambiente e o controle dessa situação representa um desafio aos serviços de zoonose2 10. À medida que a literatura registra casos de morcegos contaminados em múltiplos ambientes urbanos, o controle de tais animais se torna mais uma questão emergente para os serviços de saúde pública1 2 8. Também, fazem-se necessárias campanhas educativas para a população sobre formas de transmissão da raiva, destacando medidas de prevenção e os riscos de manuseio de animais silvestres, especialmente em situações não habituais1 8. Na maioria dos casos de raiva humana transmitida por morcegos não-hematófagos, o contato foi ocasional e a agressão ocorreu por manipulação indevida de morcegos moribundos10. Concluindo, os autores destacam que, diante da grave notificação ocorrida, ações para o controle da raiva nesse município devem ser revistas e avaliadas, buscando maior envolvimento e conscientização da equipe de trabalho e de toda população. REFERÊNCIAS 1. Cunha EM, Silva LH, Lara MC, Nassar AF, Albas A, Sodré MM, Pedro WA. Bat rabies in the north-northwestern regions of the state of São Paulo, Brazil: 1997-2002. Revista de Saúde Pública 40:1082-1086, 2006. [ Links ] 2. Germano PML. Avanços na Pesquisa da raiva. Revista de Saúde Pública 1:86-91, 1994. [ Links ] 3. Ito FH. Raiva urbana: Aspectos clínicos e programa de controle. In: Resumos da XXXV Semana Capixaba do Médico Veterinário e III Encontro Regional de Saúde Pública em Medicina Veterinária, Guarapari, 2008. Disponível em: . Acessado em: 09/06/2009. [ Links ] 4. Meslin FX, Kaplan MM, Koprowski. La Rage: Techniques de lá laboratoire. Quatrieme édition. Organisation Mondiale de lá Santé, Genève, p.80-95, 1999. [ Links ] 5. Passos EC, Carrieri ML, Silva MMS, Pereira RG, Melo ATS, Maule LJ. Vírus rábico isolado de morcego frugívoro (Artibeus lituratus), capturado em 1997 no município de Rio Claro – São Paulo. Brazilian Journal of Veterinary Research and Animal Science 36:40-42, 1999. [ Links ] 6. Passos FC, Graciolli G. Observações da dieta de Artibeus lituratus (Olfers) (Chiroptera, Phyllostomidae) em duas áreas do sul do Brasil. Revista Brasileira de Zoologia 21:487-489, 2004. [ Links ] 7. Scheffer KC, Carrieri ML, Albas A, Santos HCP, Kotait I, Ito FH. Vírus da raiva em quirópteros naturalmente infectados no Estado de São Paulo, Brasil. Revista de Saúde Pública 3:389-395, 2007. [ Links ] 8. Silva MV, Xavier SM, Moreira WC, Santos BCP, Esbérard CEL. Vírus rábico em morcego Nyctinomops laticaudatus na Cidade do Rio de Janeiro, RJ: isolamento, titulação e epidemiologia. Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical 4:479-481, 2007. [ Links ] 9. Taddei VA, Nobile CA, Versute EM. Distribuição geográfica e análise morfométrica comparativa em Artibeus obscurus (Schinz, 1821) e Artibeus fimbriatus Gray, 1838 (Mammalia, Chiroptera, Phyllostomidae). Ensaios e Ciências. 2:71-127, 1998. [ Links ] 10. Uieda W, Harmani NMS, Silva MMS. Raiva em Morcegos insetívoros (Molossidae) do Sudeste do Brasil. Revista de Saúde Pública 5:393-397, 1995. [ Links ] Endereço para correspondência: Dra. Nídia Francisca de Figueiredo Carneiro Centro de Controle de Zoonoses/Prefeitura Municipal de Montes Claros Av. Antônio Lafetá Rebelo 1371, Bairro Santa Lúcia II 39402-082 Montes Claros, MG Tel: 55 38 3229-3402; Fax: 55 38 3213-3636 e-mail: nidiaffc@yahoo.com.br Recebido para publicação em 26/10/2008 Aceito em 30/07/2009 SBMT Caixa Postal 118 38001-970 Uberaba MG Brazil Tel.: +55 34 3318-5287 Fax: +55 34 3318-5279 rsbmt@rsbmt.uftm.edu.br

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